(pieczęć oferenta)

Załącznik nr 1 do SIWZ – wzór formularza oferty
w postępowaniu nr: PGK ZO WK-E/2019

O F E R T A

Ja niżej podpisany, działając w imieniu i na rzecz:
Pełna nazwa wykonawcy: ..........................................................................................................
Z siedzibą: ………………………………………………………………………………...…….
NIP: ………………………………… 	REGON:…………………………….
TEL. 	………………………………… 	FAX: …………………………………
e-mail: ……………………………………………..
adres do korespondencji: ……………………………………………………………..………...

w odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu w postępowaniu o udzielenie zamówienia publicznego prowadzonego w trybie zapytania ofertowego na wykonanie zadania:
„Doprowadzenie zasilania elektrycznego do obiektów i urządzeń infrastruktury wodnościekowej realizowanych w ramach zadania inwestycyjnego polegającego na Uporządkowaniu gospodarki wodno-ściekowej w Aglomeracji Uniejów”  
1.	Oferuję wykonanie przedmiotu zamówienia zgodnie z warunkami określonymi w zapytaniu oraz jego załącznikach. 
2.	OFERUJĘ wykonanie zadania za cenę:
Cena netto ………………………………………………………………………..….. zł

Stawka VAT……………% kwota…………………………zł

Cena brutto ogółem ……...………………………………………………..………... zł

Słownie:……………………………………………………………………………….zł

Wynikającą z podsumowania pozycji cenowych tabeli kosztów stanowiącej załącznik do niniejszej oferty. 
3.	Oferuję następującą Jakość realizacji zadania: deklaruję następujący czas reakcji dla usługi serwisowej polegającej na przywrócenia ciągłości zasilania:
czas przywrócenia zasilania ……… godzin od momentu zgłoszenia awarii/braku zasilania przez przedstawiciela Zamawiającego,
4.	Oświadczam, że wybór niniejszej oferty będzie / nie będzie (*) prowadził do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego.
Nazwy robót, których realizacja będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego wraz z wskazaniem ich wartości bez podatku:
………………………………….. – wartość netto …………………………. zł
5.	Jednocześnie oświadczam, że:
(1)	Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie określonym w zapytaniu, zgodnie z terminami szczegółowymi określonymi w harmonogramie stanowiącym załącznik do Umowy.  
(2)	Akceptujemy warunki płatności określone przez Zamawiającego w załączniku do zapytania ofertowego. 
(3)	Zdobyliśmy konieczne informacje potrzebne do prawidłowego przygotowania oferty.
(4)	Uważamy, się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni.
(5)	Oświadczam, że zapoznaliśmy się z istotnymi dla stron postanowieniami wzoru umowy załączonego do dokumentacji przetargowej i przyjmujemy je bez zastrzeżeń.
(6)	OŚWIADCZAM, że sposób reprezentacji Wykonawcy*/ Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia* dla potrzeb zamówienia jest następujący:
…………………………………………………………………………………….….
(Wypełniają jedynie przedsiębiorcy składający wspólną ofertę – spółki cywilne lub konsorcja)
(7)	Oświadczamy, iż wadium w wysokości …………. zostało wniesione w formie: ………………………………...
(8)	Robotę budowlaną objętą zamówieniem zobowiązujemy się wykonać sami/zamierzamy zlecić podwykonawcy (*) w następującym zakresie: ……………………………..............
Wartość lub procentowa część zamówienia, jaka zostanie powierzona podwykonawcy lub podwykonawcom …………………. (zł lub %).
(9)	Oświadczamy, że w celu potwierdzenia spełnienia warunku udziału w postępowaniu, załączamy do niniejszej oferty wykaz wykonanych robót wraz z referencjami oraz wykaz osób oddelegowanych do realizacji zadania wraz z potwierdzeniem posiadanych przez nich wymaganych uprawnień.  
(10)	Zobowiązujemy się, w przypadku przyznania nam zamówienia, do podpisania umowy w miejscu i terminie określonym przez Zamawiającego.
(11)	W przypadku przesłania niniejszej oferty w formie skanu, pocztą elektroniczną zobowiązujemy się do dostarczenia Zamawiającemu Oryginału przedmiotowej oferty wraz ze wszystkimi wymaganymi załącznikami najpóźniej w dniu poprzedzającym dzień wyznaczony do zawarcia umowy. 
(12)	wszystkie informacje zamieszczone w ofercie są prawdziwe (za składanie nieprawdziwych informacji oferent odpowiada zgodnie z art. 233 KK). 
(13)	Oświadczam, że jesteśmy:
•	mikroprzedsiębiorstwem bądź małym l ub średnim przedsiębiorstwem) ** 
•	dużym przedsiębiorstwem **
Uwaga – w przypadku składania oferty wspólnej powyższe oświadczenie należy złożyć dla każdego z wykonawców oddzielnie.
(14)	Oświadczam, że wypełniłem obowiązki informacyjne przewidziane w art. 13 lub art. 14 RODO) wobec osób fizycznych, od których dane osobowe bezpośrednio lub pośrednio pozyskałem w celu ubiegania się o udzielenie zamówienia publicznego w niniejszym postępowaniu.)
(15)	UPOWAŻNIENIE DO PRZETWARZANIA DANYCH OSOBOWYCH
Na podstawie art. 29 RODO 3) niniejszym upoważniam do przetwarzania danych osobowych Zamawiającego tj: Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej Termy Uniejów Sp. z o.o. w Uniejowie, z siedzibą ul. Polna 37, 99-210 Uniejów; w zakresie pełnionych obowiązków w związku z postępowaniem: na robotę budowlaną: „Doprowadzenie zasilania elektrycznego do obiektów i urządzeń infrastruktury wodnościekowej realizowanych w ramach zadania inwestycyjnego polegającego na Uporządkowaniu gospodarki wodno-ściekowej w Aglomeracji Uniejów”  znak sprawy: Nr ZO WK-E/2019
Upoważniam do przetwarzania danych osobowych zawartych w następujących zbiorach: Oferta wykonawcy
Upoważnienie obejmuje uprawnienie do przetwarzania danych w zakresie postępowania: „Doprowadzenie zasilania elektrycznego do obiektów i urządzeń infrastruktury wodnościekowej realizowanych w ramach zadania inwestycyjnego polegającego na Uporządkowaniu gospodarki wodno-ściekowej w Aglomeracji Uniejów”  Nr sprawy: Nr ZO WK-E/2019
Okres ważności upoważnienia: w rozumieniu przepisu Art. 96 Ustawy PZP.

_______________________________
(podpis osoby nadającej upoważnienie)

Ofertę niniejszą składamy na ......... kolejno ponumerowanych stronach do 1 do …….
Załącznikami do niniejszego formularza stanowiącymi integralną część oferty są:

1.	Wykaz osób
2.	Wykaz robót
3.	Harmonogram
4.	Tabela kosztów 
5.	………….

......................................., dnia ........................            

…………................................................................
Pieczęcie i podpisy Wykonawcy / Osób Uprawnionych*

*    Niepotrzebne skreślić
**  Właściwe zaznaczyć