(pieczęć oferenta)

									Załącznik do zapytania
	PGK ZO 4/2018

WYKAZ  WYKONANYCH GLÓWNYCH USŁUG

L. p.	Wartość kontraktu (umowna) netto	Przedmiot 
Badań (obiekt oraz rodzaj badań)	Termin wykonania/
wykonywania zadania	Podmiot dla którego usługi były wykonywane	

					

* w załączeniu dowody dotyczące ujętych w wykazie zadań potwierdzające, że te usługi zostały wykonane należycie (np. poświadczenia, referencje)

W przypadku, gdy Zamawiający jest podmiotem na rzecz, którego usługi wskazane w wykazie, zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów, o których mowa powyżej.

.....................................................
Miejscowość/data            

...........................................................
  /podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy/