Wykonawca:					
Załącznik nr 4 
do Zapytania Ofertowego 

WYKAZ WYKONANYCH ROBÓT
Ja (My), niżej podpisany (ni) działając w imieniu i na rzecz :

......................................................................................................................................................
(pełna nazwa Wykonawcy)
....................................................................................................................................................
(adres siedziby Wykonawcy)
w odpowiedzi na ogłoszenie o zamówieniu na: 

przedstawiam(y) następujące informacje :

Lp.	Przedmiot zamówienia	Rozpoczęcie realizacji zamówienia	Zakończenie realizacji zamówienia	Wartość zamówienia	Nazwa Zamawiającego	

						

						
Oświadczam (y), że określona/e powyżej robota/y spełnia/spełniają wymagania postawione przez Zamawiającego w zakresie dotyczącym warunków udziału w postępowaniu. 

Do przedmiotowego wykazu załączam dokumenty:

………………………………………………………

Data ................................					 

……………...................................................
Podpisy osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy