Zgłoszenie do udziału w Dialogu Technicznym 

Działając w imieniu ……………………………………………………… , w odpowiedzi na Ogłoszenie o Dialogu Technicznym nr PGK DT 271.4.2017 z dnia 25.04.2017r, zgłaszam niniejszym Zgłoszenie chęć udziału w Dialogu Technicznym organizowanym przez Przedsiębiorstwo Gospodarki Komunalnej „TERMY UNIEJÓW” Sp. z o.o. w Uniejowie z siedzibą ul. Polna 37, 99 – 210 Uniejów, którego przedmiotem jest uzyskanie informacji na potrzeby zadania: „sukcesywna sprzedaż i dostawa kawy ziarnistej na zasadzie wyłączności dla obiektów P.G.K. Termy Uniejów Sp. z o.o. w Uniejowie”

Zgłaszający: 

Nazwa ……………………………..………………………………………………………………..…. 
Adres ……………………………………………...……………………………………………….…. 
Tel. …………………….…… faks ………….…..………………. e-mail……...…………………….. 

Dane osoby upoważnionej przez Zgłaszającego do kontaktów: 

Imię i nazwisko ……………………………………..………………………………………………….. 
Funkcja ………………………………………………………..………………………………………... 
Tel. ………………….…… faks………….…..………………. e-mail……………………………….. 

W związku ze Zgłoszeniem do udziału w Dialogu Technicznym oświadczam, iż: 
1) jestem należycie umocowany/a do reprezentowania Zgłaszającego na dowód czego przedkładam dokument potwierdzający moje umocowanie; 
3) wyrażam zgodę na przetwarzanie i przechowywanie przez PGK Termy Uniejów Sp. z o.o. w Uniejowie, informacji zawartych w niniejszym Zgłoszeniu dla celów Dialogu lub Postępowania; 
4) udzielam bezwarunkowej zgody na wykorzystanie informacji przekazywanych w toku Dialogu, w tym również informacji stanowiących przedmiot praw autorskich Zgłaszającego, na potrzeby przeprowadzenia Postępowania, którego przedmiotem jest sukcesywna sprzedaż i dostawa kawy ziarnistej na zasadzie wyłączności dla obiektów P.G.K. Termy Uniejów Sp. z o.o. w Uniejowie, w tym w szczególności do przygotowania opisu przedmiotu Zamówienia, specyfikacji istotnych warunków Zamówienia lub określenia warunków umowy dla Zamówienia, z zastrzeżeniem informacji opatrzonych oznaczeniem „tajemnica przedsiębiorstwa”, do których wykorzystania upoważniam Zamawiającego jedynie do wiadomości własnej. 

W imieniu Zgłaszającego: